今日は絶対ミスしない技術という話をします。
最初に、私が「ある行動」を怠ったことで生じた、ちょっとしたミスの逸話をします。
先日、出張で札幌に行きました。
ホテルの近くにある寿司店に、立ち寄ったのです。
ちょうど1年前にも同じお店に行ったのですが、どんなお店だったか覚えていませんでした。
それほど悪い記憶はなかったので、また同じお店に立ち寄ったのです。
しかし味はそこそこというか、あまり美味しくはなかったのです。
値段が予想していたものより、倍くらい高くて「そういえば、頼んでもいないお通しも出てたな」などと思いました。
さらにびっくりしたのが、寿司屋なのに「喫煙可能店」と書いてあるのです。
カウンターにも灰皿が置いてありました。
その時は、見渡す限りタバコを吸ってる人はいなかったのですが、寿司屋というのは、匂いがついてしまうと味が落ちますから、普通はタバコなどは吸えないものなのですが、「喫煙可能店」というのは、
「少しコロナで色々工夫したつもりが、悪い方向に行ってしまったのかな」と思いました。
1年前どうだったのかというのは、よく覚えていなかったです。
記憶を頭に頼りすぎない
人間の記憶はどうしても曖昧になりがちです。
嫌なことがあったとしても、時間が経てば忘れてしまいます。
「喉元過ぎれば熱さ忘れる」という言葉の通り、意外と記憶は薄れていくものです。
そのため、同じミスを繰り返してしまうこともあります。
例えば、行った寿司屋の名前を忘れてしまう程度なら大した問題ではありませんが、仕事上のミスとなると話は別です。
何度も同じ失敗をしてしまうと、深刻な問題につながることがあります。
では、どうすればミスを防げるのでしょうか？
その解決策として役立つのが「チェックリスト」です。
「忘れてはいけない項目」や「ミスを避けるためのポイント」をリスト化し、それを確認する習慣をつけることで、うっかりミスを防ぐことができます。
実際、チェックリストの活用によって医療ミスが減ったという報告もあります。
それほど重要なツールなのです。
冒頭でお伝えした「ある行動」とは、「チェックリストを作成し、記入すること」でした。
今回訪れた寿司屋についても、私は早速ブラックリストに記入しました。
もし来年札幌を訪れることがあっても、「ここはイマイチだったから避けよう」と、記録を見返して判断できるでしょう。
このように、人間は忘れやすい生き物です。
だからこそ、記憶に頼らず、記録を活用することが大切なのです。
年齢を重ねると「記憶力が落ちたからどうにかしたい」と考える人もいますが、そもそも記憶だけに頼るのではなく、効果的な工夫を取り入れる方が賢明です。
完璧にミスしないためには、どうしたらいいか
完璧にミスしないためには、どうしたらいいかという話をします。
心臓カテーテルのチーフをやっていた時の事例なのですが、よく起こるミスがありました。
一般の人が聞くと「そんなにも医療現場でミスがあるのか」と、驚かれるかもしれませんが、実際あったのです。
「ヘパリン」という血を固まりにくくする薬を、検査や治療の時に使います。
血管の中に注入するのですが、この量が問題になります。
だいたい体重を目安にして、投与量を決めないといけないのですが、きちんとチェックしないといけません。
例えば、ヘパリンの基準が3000単位ですが、同じ3000単位でも、体重30キロの小柄なおばあさんと、体重100キロある太った男性では、効き具合が全然違います。
ですから、状況に応じて投与量をを変えないといけないのですが、うっかりしてしまうようなミスが起きていたのです。
もちろん、そんなに頻繁ではないのですが、それをどう解決したかというと、方法はダブルチェックです。
ヘパリンの効き具合に影響する要素としては、投与量と、体重と、相互作用といって、ヘパリンの効きを強くするような、他の薬の影響があるかどうかです。
例えば「ワーファリン」という薬があるのですが、これも血を固まりにくくする薬です。
これを飲んでいる人は、ヘパリンを使うと効きが強くなってしまうのです。
この2つの薬の使い方を気をつける必要があります。
PT-INRという指標があるのですが、ワーファリンという薬を飲むと、この値が変化します。
患者さんの体重とPT-INRの指標を、あらかじめナースにをチェックしておいてもらい、ドクターもあらかじめチェックするようにして、検査や治療を始める前に確認するという作業を徹底したのです。
「必ず確認する」ということにしました。
そうすると、その場でこの2つの数値を確認すれば、ミスが起きることがなくなるのです。
「体重」と「INRの値」に応じて投与量を決めればいいということで、この仕組みを導入した結果、ミスが全くなくなりました。
ミスしないために大事なこと
ミスを二度と起こさないために、大事なポイントがあります。
ミスしないためには、ミスした人に対して「気をつけなくては、ダメではないか」と言ったりしがちなのです。
しかし、ミスする人は、気をつけているつもりでも、ミスしてしまいます。
気合や根性論的な話は良くありません。
「ミスが起きないような仕組みづくり」が重要なのです。
ダブルチェックなど、技術を使えばミスというのは起きなくなるので、そういう仕組みづくりが重要になります。
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